江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司“11.8”机械伤害一般生产安全事故调查报告

2020年11月8日9时许,江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司在位于柳林镇的中国物流西凤有限公司道路铺垫施工过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，11月10日，凤翔县人民政府成立了由高新区管委会常务副主任任组长，县应急管理局局长、县公安局分管副局长、县应急管理局分管副局长任副组长，县纪委监委、县住房和城乡建设局、县总工会、县应急管理局、柳林镇政府、县公安局柳林派出所等6个单位相关人员为成员的“11.8”事故调查组，依法对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员，查阅县公安局柳林派出所询问笔录及县医院院前急救病历，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的问题，提出了防范措施和建议，形成了事故调查报告。

一、事故有关单位基本情况

（一）江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司，成立于2003年12月18日,法人代表张世德，统一社会信用代码91321300757300881H（1/15）。经营范围：新型建筑材料研发；房屋建筑、公路、桥梁、市政公用、水利水电工程施工；园林绿化、钢结构、土石方、城市及道路照明、地基与基础、高耸构建物、体育场地设施、建筑装修装饰、建筑智能化、消防设施、防水防腐保温、非爆破与拆除、模板脚手架、建筑幕墙工程施工；公路路基、公路路面工程施工；港口与航道、河湖整治工程施工；市政公用、园林绿化、公路和桥梁工程养护；环保工程施工；特种工程施工；建筑劳务；预拌混凝土、水泥预制构件制造；机械设备租赁；建筑材料、农副产品经销；工程项目管理咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）西安兴业建设监理有限责任公司，法定代表人刘宏刚，统一社会信用代码91610112294233431J。经营范围：工程监理，项目管理及技术咨询；建设工程招标、投标代理；工程造价咨询及预决算编制。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）陕西省凤翔县柳林建筑公司，法定代表人周林怀，统一社会信用代码916103222214304269。经营范围：三级土木工程建筑、水电安装；水泥预制构件制造、锯材加工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2019年10月25日，江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司与中国物流西凤有限公司签订了中国物流西凤现代物流园一期施工项目二标段室外工程招标合同，法人代表张世德授权委托陈启智为中国物流西凤现代物流园一期施工项目二标段室外工程项目部负责人。项目监理单位为西安兴业建设监理有限责任公司，华宝军受法定代表人授权担任中国物流西凤现代物流园一期施工项目一标段监理项目负责人。郭鹏为中国物流西凤有限公司中国物流西凤现代物流园一期施工项目工程部项目经理。2020年10月27日，江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司与陕西省凤翔县柳林建筑公司签订《建设工程劳务分包合同》，负责中国物流西凤现代物流园一期施工项目二标段室外场地平整工程项目。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年11月8日，陕西省凤翔县柳林建筑公司现场负责人周林怀安排当班施工作业为二灰石铺垫及室外场地平整,作业人员周**、李**、张**、周**、杨**与平地工程车驾驶员付**(男,汉族,陕西省汉中市胡家营镇人,身份证号612321************,平地机操作证号1919JX-PDD00152)同工段进行室外场地平整施工作业，付**驾驶平地工程车进行场地巡回平整作业，周**、李**、张**、周**、杨**利用铁锨等工具配合工程车进行人工场地平整，上午9时30分许,在施工作业过程中，作业人员杨**在未确认平地机施工作业现场周边环境安全，持施工作业工具铁锨进入机械作业施工危险区域作业，不慎被平地机挂到铁锨把后倒地，平地机驾驶员付**未及时发现杨**倒地继续作业，造成杨**被平地机后车轮碾压头部受伤。事故发生后，现场负责人周林怀立即电话拨打“120”急救和“110”报警电话，并与闻讯赶到现场的江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司项目部、监理单位负责同志进行现场施救，9时50分许，凤翔县公安局“110”、凤翔县医院“120”急救中心先后赶到现场，通过查体，监测生命体征，立即行心电图检查，上午11时，医生段**现场宣布杨**死亡。

接柳林镇人民政府事故报告后，县委、县政府高度重视，成立善后处置小组，督促江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司积极开展事故的善后处理及家属思想稳定工作，善后工作已处置到位。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

杨**，女，60岁（身份证号：610322************），家住凤翔县柳林镇宋村27组，事故发生前，杨**在陕西省凤翔县柳林建筑公司中国物流西凤现代物流园一期施工项目二标段室外场地平整工程项目进行室外场地平整施工作业。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失95万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

杨**（死者）缺乏安全常识，忽视操作规程，未确认平地机施工作业现场周边环境安全，持施工作业工具铁锨进入机械作业施工危险区域作业，不慎被平地机挂到铁锹把后倒地，平地机驾驶员付**未及时发现杨**倒地继续作业，造成杨**被平地机后车轮碾压头部受伤，发生事故。

（二）间接原因

1、江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司。未落实承包工程安全生产责任，中国物流西凤现代物流园一期施工项目二标段室外工程项目部对分包工程安全管理失察，未对施工作业现场进行经常性检查，未能及时发现和消除作业现场存在的隐患问题,安全监管缺失。

2、陕西省凤翔县柳林建筑公司。未成立安全管理机构，未制定相关制度规程，项目施工现场安全生产管理不到位，未按要求对作业人员进行安全生产教育培训和考核，造成作业人员安全意识淡漠，对本岗位危险性认识不足。

3、西安兴业建设监理有限责任公司中国物流西凤现代物流园一期施工项目一标段项目监理部。未依规履行监理安全管理职责，对施工现场安全管理不到位督促不力，造成作业现场安全管理缺失。

4、中国物流西凤有限公司中国物流西凤现代物流园一期施工项目工程部。未对承包单位实施有效的安全监督和管理，安全管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故定性为一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

1、杨**，作为施工工人，缺乏安全常识，忽视操作规程，鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

2、付**，平地机操作员，安全意识淡薄，在机械施工作业中，未及时发现作业人员杨**在不能保证人身安全的环境下继续施工作业，过失致人死亡，建议由公安机关依法依规处理。

3、江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司，安全生产主体责任落实不到位，对分包工程安全管理失察，未对分包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，定期进行安全检查，安全监管缺失，导致事故发生。行为违反了《安全生产法》第四十六条的规定，依据《安全生产法》第一百零九条之规定，建议由凤翔县应急管理局依法依规对该企业进行行政处罚。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第四条规定，建议由凤翔县应急管理局对江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司法人代表张世德进行行政处罚。

4、陕西省凤翔县柳林建筑公司，未按照规定设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，未按规定对从业人员进行安全教育和培训，依据《安全生产法》第九十四条规定，建议由凤翔县应急管理局对陕西省凤翔县柳林建筑公司进行行政处罚，依据《安全生产法》第九十二条规定，对陕西省凤翔县柳林建筑公司主要负责人周林怀进行行政处罚。

5、华宝军，西安兴业建设监理有限责任公司中国物流西凤现代物流园监理部负责人。未认真落实安全生产监理责任，履行安全监理职责不到位。依据《建设工程安全生产管理条例》第十四条，建议凤翔县应急管理局对西安兴业建设监理有限责任公司中国物流西凤现代物流园一期施工项目一标段监理项目负责人华宝军进行行政处罚。

6、郭鹏，中国物流西凤现代物流园一期施工项目工程部项目经理。郭鹏给予相关处理，并将处理结果报县应急管理部门备案。

7、依据《凤翔县安全生产约谈实施办法》（凤安委发〔2020〕10号），建议由县安委会主任对柳林镇人民政府主要负责人、高新区管委会分管副主任进行约谈。

六、事故防范和整改措施

（一）陕西省凤翔县柳林建筑公司要落实企业安全生产主体责任，按照规定设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，按规定加大对从业人员进行安全教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握作业岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，及时消除各类事故隐患，确保生产作业安全。

（二）江苏金宇通建筑科技集团有限责任公司要深刻吸取这起事故的惨痛教训，强化底线思维，牢固树立“安全第一、生命至上”的理念，全面落实企业安全生产主体责任，健全完善安全生产责任制、隐患排查等相关规章制度，要认真落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，增强全员安全生产责任意识，杜绝类似事故再次发生。

（三）西安兴业建设监理有限责任公司，要落实监理职责，加强施工过程安全管理和现场日常督查检查，发现问题应立即采取措施，予以纠正。

（四）中国物流西凤有限公司，要深刻吸取这起事故的惨痛教训，加强对承包单位的安全生产统一协调、管理，定期进行安全检查。

（五）柳林镇人民政府、高新区管委会要汲取事故教训，要积极落实《安全生产专项整治三年行动实施方案》（凤安委发〔2020〕7号）要求，抓好全县工业园区安全专项整治三年行动的实施，夯实工业园区各参与企业的安全生产主体责任，狠抓园区在建项目工程安全风险防控，做到防患于未然,严厉打击各类违法违规行为，坚决遏制事故发生。