陕西昇源励能建材有限公司“8.1”触电事故调查报告

2020年8月1日9时10分左右，陕西昇源励能建材有限公司发生一起触电事故,造成1人死亡(张某某，男，48岁,汉族, 身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxx,电工证号:京ICP备18056520号-2)。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，县政府及时成立了由应急管理局牵头，政府办、纪委监委、工会、公安、电力、卫健、糜杆桥镇政府、糜杆桥派出所9个单位为成员,并邀请县检察院参加的“8·1”触电事故调查组，依法依规对事故开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问相关人员，查阅糜杆桥派出所做的询问笔录,到凤翔县医院急诊科调查了抢救经过,查明了事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了防范措施和建议，形成了事故调查报告。

一、事故有关单位基本情况和现场勘查情况

（一）事故有关单位基本情况

1.陕西昇源励能建材有限公司，位于陕西省宝鸡市凤翔县糜杆桥镇何家铺村(组织机构代码:xxxxxxxxxxxxxxxxxx), 法定代表人,陶方军（男、身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx, 公司经营范围:建筑材料（不含白灰、水泥）加工、销售、基坑废料及洞渣废料粉碎、筛选、销售；装修装饰材料、五金交电、机电设备销售、土地整理、房屋租赁。

2.陕西兴翔纸业有限责任公司，位于陕西省宝鸡市凤翔县糜杆桥镇何家铺村，(组织机构代码: xxxxxxxxxxxxxxxx,法定代表人:贾兴民，（男，身份证号xxxxxxxxxxxxxxxx），公司属于造纸企业，2017年已全面停止生产，所有设备已拆除。现厂区内所有闲置场地租赁给企业或个人。

3.2020年1月16日, 陕西兴翔纸业有限责任公司与陕西昇源励能建材有限公司就承租后院事宜签订租赁协议,将院内东侧三十亩地(一期土地)租赁给陕西昇源励能建材有限公司,将原污水处理池、水井及电力设施无偿提供给陕西昇源励能建材有限公司使用, 土地租赁期共10年。陕西昇源励能建材有限公司于2020年4月27日开始动工建设。

（二）现场勘查情况

事故现场位于陕西昇源励能建材有限公司建设场地东北方皮带输送设备下方东侧。当时现场设置1台有多个开关的配电柜，配电柜由靠近围墙的预装式变电站接入低压线路。张某某在把配电柜引出的带电线路与卷扬机电源线路连接时发生触电。

二、事故发生经过和事故救援情况

1.事故经过

 2020年8月1日，陕西昇源励能建材有限公司员工张某某、方某某、王某在建设场地东北方皮带输送设备下方东侧的配电柜(设置1台有多个开关的)处作业，作业前张某某对工作任务进行了分配,由他负责将配电柜由靠近围墙的预装式变电站接入低压线路, 方某某、王某两人配合。上午9时10分左右, 张某某吩咐方某某去取胶布,他开始把配电柜引出的带电线路与卷扬机电源线路进行连接,在把两个线头往一块接时起了火花, 张某某触电倒地，在旁边的工作人员王某与取回胶布返回的方某某见状立即切断电源,并拨打了120急救电话,现场对张某某进行压胸施救，在附近作业的杨某发现后,立即跑过去,和方某某、王某某轮流给张某某做心肺复苏。9时38分,凤翔县医院急救车到达现场，现场工作人员方某某、杨某和医护人员将张某某抬上急救车，在急救车上持续抢救患者,9时53分到达凤翔县医院急诊科抢救室继续抢救, 10时40分,救治医生告知家属,张某某失去生命体征,宣布死亡。

2、事故救援情况

事故发生后，陕西昇源励能建材有限公司工作人员王某、杨某和方某某轮流对张某某做心肺复苏,杨某在给张某某做心肺复苏间隙于9时40分左右,给该公司法人陶方军(当时在宝鸡办事)拨打了电话,告知张某某触电,陶方军要求杨某联系120,杨某告知他,120已经联系过了。陶方军直接从宝鸡赶往凤翔县医院,10时10分左右,陶方军赶到凤翔县医院,到急救中心了解张某某救治情况,当时医生正在全力抢救。10时40分,救治医生告知其家属和在现场的陕西昇源励能建材有限公司法人代表陶方军, 张某某已失去生命体征,宣布死亡。10时49分,糜杆桥派出所接110指令:张某某报警,称其堂兄张某某在给陕西昇源励能建材有限公司接电时触电，经县医院抢救无效死亡。糜杆桥派出所所长苏某某立即安排警力,带队调查问询。一组到陕西昇源励能建材有限公司事故现场查看现场,对事故现场有关工作人员进行了现场询问,一组到凤翔县医院对张某某救治情况进行了解，经现场询问相关救治医生，被告知张某某已死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

张某某，男，48岁(身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxx)，汉族，家住陕西省凤翔县横水镇何家村五组，事故发生前, 张某某在陕西昇源励能建材有限公司从事电工作业。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失130万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张某某作为专业电工,在接电作业时,安全意识淡漠,未遵守电工安全操作规程，未切断配电柜电源、带电作业，未穿绝缘鞋，未使用绝缘工具。违规作业, 是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．陕西昇源励能建材有限公司作为发生事故的主体单位(以下简称建设单位)，安全生产主体责任落实不到位，未建立健全安全生产责任制；未制定安全生产规章制度和操作规程；未制定并实施安全生产教育和培训,未开展生产安全事故隐患排查治理工作,及时消除事故隐患;未履行建设项目安全设施“三同时”相关手续;未编制施工现场临时用电方案,导致电工作业人员安全意识淡漠，在作业风险未辨识清楚，作业安全措施未落实的情况下违规作业，是事故发生的间接原因。

2．陕西兴翔纸业有限责任公司主体责任落实不到位,将生产场所出租给陕西昇源励能建材有限公司时，未签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；在实际管理中未对承租单位进行统一协调、管理,出现漏洞和缺失，是事故发生的次要间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，陕西昇源励能建材有限公司“8·1”触电事故为一起一般性生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理意见

1．张某某，陕西昇源励能建材有限公司专业电工，安全意识淡薄，在给卷扬机接线时, 未切断配电柜电源、未穿绝缘鞋、未使用绝缘工具，违规作业，造成事故发生，对事故的发生负有主要责任；鉴于其本人已在事故中死亡，建议不再追究其事故责任。

2．陶方军，陕西昇源励能建材有限公司法定代表人，未建立、健全安全生产责任制；未组织制定安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患,违反了《安全生产法》第十八条的规定，建议依据《安全生产法》第九十二条之规定，由凤翔县应急管理局给予行政处罚。                                                                                            3．贾兴民,陕西兴翔纸业有限责任公司法定代表人，在实际管理中未对承租单位陕西昇源励能建材有限公司的安全生产统一协调、管理,未及时消除生产安全事故隐患,违反《安全生产法》第四十六条之规定，建议依据《安全生产法》第一百条第二款之规定,由凤翔县应急管理局给予行政处罚。

4．陕西昇源励能建材有限公司安全生产主体责任落实不到位，未建立、健全安全生产责任制, 未制定安全生产规章制度和操作规程,未制定并实施安全生产教育和培训,未开展安全生产事故隐患排查治理工作,及时消除事故隐患,违反了《安全生产法》第十九条、第四十一条、第二十五条、第三十八条之规定。未履行建设项目安全设施“三同时”管理相关规定,违反了《安全生产法》第二十八条。不应从事应由施工单位承担的现场电气作业,未编制施工现场临时用电方案,违反了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十七条的规定,导致事故发生,建议依据《安全生产法》第一百零九条之规定，由凤翔县应急管理局给予行政处罚。          

5．陕西兴翔纸业有限责任公司，在实际管理中未对承租单位的安全生产统一协调、统一管理,未及时消除生产安全事故隐患,违反《安全生产法》第四十六条规定，对该起事故的发生负次要责任。建议依据《安全生产法》第一百条第二款之规定,由凤翔县应急管理局进行给予处罚。

6．糜杆桥镇政府对辖区陕西兴翔纸业有限责任公司和陕西昇源励能建材有限公司日常监督检查不到位，未认真履行属地管理责任，建议糜杆桥镇人民政府向凤翔县人民政府作出书面检查,由县安委会对糜杆桥镇政府主要负责人进行约谈。

7．何家铺村对辖区陕西兴翔纸业有限责任公司和陕西昇源励能建材有限公司未开展日常安全检查,未及时上报安全隐患,属地管理责任落实不到位。建议由糜杆桥镇政府对何家铺村主要负责人依规予以处理。

六、事故防范和整改措施

（一）陕西昇源励能建材有限公司要深刻吸取这起事故的惨痛教训，强化底线思维，牢固树立安全第一、生命至上的理念，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、隐患排查、安全宣传培训、应急救援等各项制度,制定本单位的安全生产规章制度和操作规程,加大安全生产投入, 突出抓好员工安全教育培训和日常安全隐患排查治理工作,建立隐患整治台帐,明确隐患整改“五到位”机制(整改责任、措施、时限、资金、预案),实现隐患闭环式管理。严格执行建设项目安全生产“三同时”管理规定,强化施工过程安全监督管理。对用电线路及电气设备全面排查,对存在隐患的要及时更换,严格临时用电等危险作业审批和监管, 强化危险作业安全防范措施的落实和现场安全管理；要认真落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，认真贯彻执行“五落实、五到位”的要求，增强全员安全生产责任意识，坚决杜绝类似事故再次发生。

（二）陕西兴翔纸业有限责任公司要深刻吸取这起事故的惨痛教训，全面落实企业安全生产主体责任，及时与陕西昇源励能建材有限公司签订专门的安全生产管理协议，并且约定各自的安全生产管理职责，加强对陕西昇源励能建材有限公司的统一协调管理，定期进行安全检查,并做好检查记录。

 (三) 糜杆桥镇政府要积极落实《安全生产专项整治三年行动实施方案》（凤安委发〔2020〕7号）要求,切实抓好镇域内安全生产专项整治三年行动,进一步夯实企业的安全生产主体责任和各村的隐患排查治理责任，督促企业开展日常隐患排查治理和重大安全风险管控工作,从源头上预防各类事故发生。

（四）何家铺村要积极对辖区企业开展隐患排查,明确安全管理责任,确定专管人员,对发现的一般安全隐患要督促企业及时整改,对重大安全隐患要第一时间上报镇政府及有关行业监管部门。要开展经常性安全检查和隐患排查活动,确保辖区内安全生产平稳有序。