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行政复议授权委托书(公民)

信息发布:本站  发布时间:2012-08-24  浏览:5099

(公民)

委托人:(姓名) 性别: 出生年月:

身份证(其他有效证件)号码: 工作单位:

住所(联系地址): 邮政编码: 电话:

委托代理人:(姓名) 性别: 出生年月:

身份证(其他有效证件)号码电 话:

律师证号码: 工作单位:

住所(联系地址): 邮政编码:

我对(被申请人) (具体行政行为)不服,向 (复议机关名称) 提出行政复议申请,现委托 (委托代理人姓名) 作为我参加行政复议的代理人。

委托期限

代理权限如下

委 托 人(签字)

被委托人(签字)

年 月 日