原文地址：宝鸡市凤翔区人民政府办公室关于印发《医保领域问题专项整治工作方案》的通知

一、《方案》出台的背景

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记历次来陕考察重要讲话重要指示精神，按照“举一反三、突出重点、各负其责、综合施策”的工作思路，进一步树牢责任意识和服务意识，健全完善长效机制，全面提高医疗保障服务水平、解决群众办理医保堵点问题。

二、《方案》的主要内容

（一）着力解决“部分城乡居民尤其青壮年参保意愿不强”问题，在扎实推进参保扩面、巩固健全全民医保方面有哪些具体要求？

深入学习贯彻习近平总书记关于全民医保的重要讲话精神，以保障和增进广大人民群众的医保权益为出发点，利用线上线下各种宣传媒介，充分利用“爱凤翔”、电视台等平台助力医保费征缴政策宣传工作，以“小手牵大手”“医保政策进万家”“零距离服务”等方式提升群众对的医保政策知晓率和满意度，营造“全民参保”的良好氛围；依托区、镇、村三级医保经办网络优势，逐镇逐村逐户核实，因户因人精准施策，实时精准反馈城乡居民动态参保数据和新增特殊人员数据信息，精准落实困难群体参保资助工作，做到应保尽保，不漏一人，确保2023年12月20日前全民参保达到96%以上、特殊人群参保100%，并建立区镇村三级参保工作台账；做好城乡居民基本医疗保险补助资金专户管理账务核算及资金拨付工作，确保资助范围内参保人员补助资金及时发放。

《方案》要求实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力度，确保应参尽参。一是切实做好学生儿童和新生儿、流动人口等重点人群参保工作，动员更多符合条件的人员参保。二是全面落实持居住证参保政策，对持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。三是创新参保缴费方式，加强部门协同，探索建立数据共享机制。四是健全激励约束机制，将参保扩面工作成果与年度督查考核挂钩，探索促进连续参保缴费的约束措施。

（二）着力解决“镇村医保经办服务能力还需提升”问题，如何持续提升经办管理服务水平？

全面贯彻党中央、国务院决策部署，认真落实中央和省市医保政策，按照《宝鸡市凤翔区健全完善医疗保障经办服务体系实施方案》，完善医保组织机构、充实医保经办力量、明晰医保职能职责、规范医保经办服务。充分调动镇村两级医保工作人员的工作主动性、积极性，确保医疗保障基础性工作任务不折不扣完成，坚决避免人员变化频繁、工作落实不力；按照“六有”（有场所、有设施、有标识、有职责、有制度、有工作人员）工作标准，不断推进区镇村三级经办服务网络建设，做好医保三级经办机构相关人员工资补助预算，每季度及时考核发放村（社区）医保专（兼）职工作人员工资性补助；深化镇村赋能，下放服务事项，强化政策培训，加强业务指导，让镇村对下沉医保服务经办事项“接得住、办的好”，畅通服务群众“最后一公里”，提高“15分钟医保服务圈”体验感；全面推进医保经办业务综合柜员制，推进“互联网+医保”线上线下深度融合，让流程更简化、服务更便捷，参保群众更方便。

《方案》对经办管理服务提出四方面要求，一是健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，全面落实医保经办政务服务事项清单和操作规范，持续深化标准化规范化建设。二是落实基本医保参保管理经办规程，做好参保缴费动员，调动群众参保缴费积极性，持续开展重复参保数据治理。三是实施一批医保服务便民举措，持续优化医保关系转移接续“跨省通办”，稳步提高住院费用跨省直接结算率，推进5种门诊慢特病费用跨省直接结算县域可及。四是通过医保经办系统练兵比武活动，提高经办服务水平。此外，在深化医保信息平台和数据应用方面，《方案》还要求依托全国统一的医保信息平台，深化医保电子凭证、移动支付等便民服务应用，推进医保数据基础制度体系建设，强化数据赋能医保管理、服务、改革能力。

（三）着力解决“医保基金监管力度仍需加强”问题，如何持续加强医保基金监管和绩效管理？

深入贯彻落实党中央和省市决策部署，以零容忍态度坚决守住医保基金安全底线，要把政策案例宣传与医保业务紧密结合起来，扎实推进医保基金使用常态化监管工作。持续开展医保基金监管宣传培训，营造全社会共同关注、支持、参与和维护基金安全的良好舆论氛围；不断推进医保智能监控应用，提升基金使用绩效，强化医保基金日常监督检查，加大违法违规案件曝光力度；落实举报奖励制度，健全完善社会监督员制度，充分发挥社会各界参与医保基金监管的积极性，构建基金安全防线；健全完善公安、卫健、市场监管、审计等部门共同参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑行纪衔接等工作制度，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。

《方案》强调，2023年要继续加强医保基金监督管理，强化基金预算严肃性和硬约束。一是实施医保基金监管安全规范年行动，做实基金常态化监管，持续开展飞行检查。二是深入开展打击欺诈骗保专项整治和医保反欺诈大数据监管试点。三是加强监管队伍和监管能力建设，加大典型案例公开曝光力度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。四是加强医保基金管理，全面实施医保基金预算绩效管理，做好医保基金风险预警分析。

三、《方案》的主要特点

（一）坚持问题导向。紧紧围绕整治工作要求，聚焦存在问题，细化整改方案，夯实工作任务、明确整改时效，对标对表、查缺补漏，做到不留死角、不留盲区，整改一件、销号一件，确保医保领域问题全面整治到位。

（二）坚持从严从实。坚持从实际出发，把专项整治贯穿学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育全过程，严防整治工作走过场。

（三）坚持统筹兼顾。坚持将医保领域专项整治与推进年度目标任务相结合，作为近期工作的重中之重，确保实现“两手抓、两不误、两促进”。

四、《方案》的工作要求

（一）提高站位，压实责任。各镇、各相关部门要不断强化责任意识和大局意识，主要负责人要切实履行“第一责任人”的职责，分管领导要抓早抓紧抓主动、求真务实抓落实，确保措施到位、责任到位、整治到位。

（二）综合施策，狠抓整治。坚持立行立改与长期整治相结合，制定操作性强、务实管用的整治措施。要以这次整治工作为契机，查找薄弱环节，深挖问题根源，总结经验教训，提升工作质效。

（三）建章立制，确保实效。各镇、各相关部门要把专项整治工作作为医保领域主题教育的重要抓手，举一反三，完善制度，坚决做到问题不解决不松劲、解决不彻底不放手、群众不认可不罢休。

为切实抓好组织实施，《方案》要求各地各有关部门压实工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群众。